动手术技巧：经鼻内镜切除后颅窝腹侧脑膜瘤

阶梯、小山斜四区及吊大孔四区脑内层瘤外科手忍术治疗法不方便较少；尽管成像技忍术的的发展，极大的改善了这些四周边脑内层瘤忍术后的病症，但仍面对着极高的死亡率和神经细胞功能性有缺陷。经鼻内镜扩大转入四路在治疗法腹底中会的技忍术的的发展，为后腹赤腹侧脑内层瘤的治疗法带来了在此之后红日。

将近期，巴西圣保罗大学神经细胞外科 André博士等，结合自身技忍术的的发展经鼻内镜治疗法后腹赤腹侧脑内层瘤的科学知识和文献回顾，在 Neurosurgery Clinics of North America 月末刊上，介绍了经鼻内镜缝合后腹赤脑内层瘤时的外科手忍术熟练及均若无的之外事宜。

外科手忍术适应证和禁忌证

外科手忍术当年均需综合评论者高血压状况，传染病特点及在手的能力科学知识。完全符合挑选出适宜的确诊，是经鼻内镜缝合后腹赤腹侧脑内层瘤成功的极其最重要。

1. 适应证

有症状的后腹赤脑内层瘤都是外科手忍术的指证；非典型性巨大和技忍术手段随访持续植被的也均需外科手忍术治疗法。当设在后腹赤腹侧，相比之下是一侧中会支线处时，较难扩大经鼻内镜转入四路缝合。一侧中会支线、轴突向后分块及腹神经细胞向侧方分块，是实施腹侧转入四路缝合的最佳当年提条件。

绘出 1. 后腹赤外科手忍术转入四路示意绘出。经粉蝶阶梯转入四路对渗转入后腹赤腹侧脑内层瘤绝对优势显著

（1）阶梯脑内层瘤

阶梯脑内层瘤举例来说设在中会支线，使 V 神经细胞向侧边和下方分块；VI 神经细胞向侧边和右侧分块；VII、VIII、IX、X、XI 神经细胞向右侧分块；XII 神经细胞向右侧和下方分块；轴突向右侧围住。

（2）小山斜四区脑内层瘤

小山斜四区脑内层瘤举例来说部设在小山斜裂，并围住四周边内组织起来。使 V、VII、VIII、IX、X、XI 神经细胞向右侧分块；VI 神经细胞向侧边分块；轴突向右侧和侧边分块。由于小山斜四区脑内层瘤常被称作偏中会支线口腔，经鼻内镜转入四路有时必须只不过缝合，均需倡议其他外科手忍术转入四路。

（3）吊大孔四区脑内层瘤

吊大孔四区脑内层瘤可分成腹型和轴突腹型；轴突腹型被称作吊大孔四区下方，因此腹神经细胞和椎食道常被围住到的上极。腹型可以被称作吊大孔四区的任何口腔，并；还有不同结构上的分块。

被称作吊大孔四区当年缘的腹型较难经鼻内镜转入四路缝合。它们的源自设在舌下神经细胞和吊大孔的侧边，使腹神经细胞向右侧或侧边分块。但是，向颈部植被时，不较难经鼻内镜转入四路，因为外科手忍术缝合 C1 当年弓和 C2 齿状突，造成了腹颈稳定性受冲击。

（4）颈腹内层孔四区脑内层瘤

颈腹内层孔四区的脑内层瘤因被称作侧边，使颈腹内层孔四区的腹神经细胞向右侧分块；VI 神经细胞顶端分块。只有个别向侧边植被的，才能经鼻内镜缝合。

2. 禁忌证

高血压存有严重冲击败血症，必须一般来说曾一度的；脑内层瘤举例来说设在硬脑内层侧边；包上血管壁结构上；经粉蝶转入四路必须显现出活躯；缺少门类团队的支撑；忽视也就是说的外科手忍术电子设备和先用。

外科手忍术熟练和步骤

1. 忍术当年准备

（1）技忍术手段评核

忍术当年顺利进行技忍术手段检测，可以提供的活躯学讯息，使在手制定最佳的外科手忍术可行性。忍术当年的技忍术手段检测应包括，对脑内层瘤四周边内骨和脊椎起来评论者的 CT 和 MRI。

（2）的举例来说

相符的举例来说，对说明的植被方式和与四周边内神经细胞血管壁的的关系至关最重要，可预测忍术中会意味著遇上的不方便。

T1 弱化核酸是相符脑内层瘤举例来说最佳的技忍术手段方法。尽管，MRI 并不需要提供难得的脊椎起来活躯，相符有否存有钙化、脊椎起来增生及之外骨性结构上的活躯，仍均需 CT 的辅助。不时可见举例来说脊椎起来增生，另外，CT 对骨性结构上的评核，为外科手忍术出口处的选择和骨缝合往往提供依据。

（3）血管壁活躯

血管壁见光可以评论者血管壁与的的关系；指明有否存有包上血管壁，的供血食道及引流腹内层。

忍术当年均需指明有无包上血管壁，便于必要的缝合。血管壁狭窄意味著是已经侵蚀血管壁外内层的高亮，如果该食道必须不惜牺牲，则很难约达到的全切。血管壁见光可以标示出包上食道的侧支循环和高血压对球囊上行试验的一般来说往往，不得不有否可以不惜牺牲包上食道。

如果后腹赤的脑内层瘤一侧任何一个腹内层刁血管壁时，均需顺利进行腹内层扫描。忍术当年如果之外腹内层刁血管壁上行，忍术中会其实可以不惜牺牲该节段腹内层刁血管壁。

绘出 2. MRI 示阶梯脑内层瘤压迫轴突，由于包上右侧椎食道，扩大经鼻转入四路为外科手忍术禁忌证

（4）腹神经细胞活躯

的举例来说口腔不得不了腹神经细胞的分块方向。MRI（稳态种自由社会活动扫描和稳态通过捕捉到短时间扫描）并不需要似乎的评论者腹神经细胞的活躯。

（5）脑积水

后腹赤脑内层瘤可以造成了梗阻性脑积水。血管壁壁显著扩张和腹内压显著升高的高血压，缝合当年，均需不时性或受保护消化道闭环。这些高血压在忍术当年顺利进行消化道闭环，有助外科手忍术中会的缝合和防止忍术后消化道转入时的遭遇。

（6）鼻旁刁的评论者

一旦不得不顺利进行经鼻内镜转入四路外科手忍术时，均需顺利进行鼻旁刁结构上的评论者。鼻旁刁和腹底薄层 CT 对外科手忍术指导有最重要意味。

（7）电子设备和先用

充分的外科手忍术先用是顺利进行经鼻内镜缝合阶梯和后腹赤脑内层瘤的当年提，如果忽视也就是说的先用，不应当成外科手忍术禁忌症。

忍术中会均需必须的外科手忍术先用包括：

本港台的内镜（0 度和 45 度）、视频电子设备、内镜非同电凝镊、微型顶上、分离先用、超声欣赏内置、解毒碳化。

2. 高血压

高血压先取仰卧位，投抬高 30 度，颈部平卧，头伸并转向在手。

经鼻内镜转入四路缝合后腹赤脑内层瘤时，必须技忍术的的发展于神经细胞电生理数据分析。基本上要数据分析 VI 神经细胞，社会活动诱发电位和躯感诱发电位。其他神经细胞的数据分析依据的口腔和较小不得不。

忍术当年用浸有 1：1000 组织胺的脑棉片移去气管 10 分钟；鼻中会隔用混有 1:100000 组织胺的利多卡因浸润。

3. 外科手忍术转入四路

经鼻内镜至后腹赤选用经阶梯转入四路。由嵴躯当年方和吊骨当年部组成的阶梯可以分成上、中会、下三大部分：上段的上界为粉蝶刁，由嵴躯和菱背密切之外；中会段主要由吊骨组成，设在小山斜裂下侧连支线的后面；下段由吊骨的尾侧密切之外。

经阶梯中会上 2/3 穿过后腹赤时，均需推开粉蝶刁；如果要经阶梯下段穿过后腹赤，只能均需缝合粉蝶喙部。阶梯的腹内中会上 2/3 毗邻桥脑。腹外部份在阶梯中会下交界处向咽部突起，上部毗邻鼻咽顶部。颞骨小山部形成的小山斜裂为阶梯中会上段的界支线。举例来说腹内层仿射设在阶梯上端的硬脑内层错综复杂，与菱背和粉蝶刁的后壁的关系密切；与小山下刁的侧边、很薄刁上部及边缘刁、硬内层外腹内层仿射的下部相沟通。

4. 外科手忍术步骤

用当年鼻中会隔成形切口，创作侧粘软骨内层花药；缝合大大部分鼻中会隔软骨和骨性结构上，延续 L-型软骨支撑鼻背部和鼻尖；翻起口腔花药，寻找侧粉蝶刁开口；创作粉蝶咽食道供血的鼻中会隔口腔花药以备早期腹底修缮技忍术的的发展于；旋转口腔花药，使其隶于后鼻道或颔刁内；扩大切开粉蝶刁当年壁，磨顶上磨除嵴的粉蝶喙部；仔细分离隔开于阶梯四区的刁粘内层，渗转入阶梯脊椎起来。

这些步骤均需 2 名在手在侧眼眶内同时转换先用，带蒂组织起来花药的创作有助早期腹底外周的修缮；延续中间鼻中会隔口腔，防范鼻中会隔穿孔。

根据的特点，可以在次基础上对外科手忍术出口处顺利进行换装，带蒂组织起来花药的创作均需根据腹底外周较小和形状而定。

（1）经阶梯转入四路

阶梯脊椎起来渗转入后，用磨顶上和咬骨钳缝合脊椎起来，缝合往往均需根据的较小及位隶不得不，但均若无不要超越不限连续性：

后面：菱底；下面：吊大孔；侧边：颈内食道、舌下神经细胞管、吊髁。

首先切开硬内层的数层，渗转入举例来说腹内层仿射。举例来说腹内层仿射的病症通过烧灼并必须必要的解毒，但可以通过解毒碳化的压迫解毒。巨大的可以跃升硬内层，压迫腹内层仿射结构上，但如果躯积不是很大或腹内层仿射未只不过挤压，常遭遇迅猛的病症。

VI 神经细胞硬内层内段常设在此处，忍术中会在侧边转换时均需特别注意，不应顺利进行神经细胞数据分析；

在阶梯中会上段推开硬脑内层表面会时，均需注意勿受损举例来说食道。一旦硬内层表面会推开后，即使微小的病症也要用非同解毒，之当年用 0 度内镜相符下列结构上：椎食道、举例来说食道及其现今、轴突当年下食道、轴突上食道、神经后食道、硬内层内 III-VI 神经细胞的走行、轴突、躯。角度内镜的技忍术的的发展于，还可以辨别下列结构上：轴突桥脑角、VII-XII 神经细胞、菱背四周边。

所有活躯结构上相符后，开始小心翼翼的缝合。为了忍术野的似乎，均需确保气管和粉蝶刁内只不过解毒，防止摄像机被污染源。频繁的灌洗和欣赏并不需要保持忍术野似乎。

缝合时技忍术的的发展于的成像外科手忍术原则如下：辨别与出现异常脑组织起来的连续性；用成像外科手忍术翻和超声欣赏内置顺利进行瘤内缝合；沿四周边内顺利进行分离，延续蛛网内层图形。

（2）腹底修缮

腹底硬脑内层的修缮更为不方便，具躯转换流程如下：

如果外周较少，首选均先用头部脂肪封堵，之当年用筋内层移植物或硬内层衍生物碳化隔开；仍要用带粉蝶咽食道的组织起来花药隔开这些移植物，纤维蛋白胶的技忍术的的发展于有助防止移植物和带蒂花药分块；带蒂花药表面再继续隔开一层明胶很薄；在隶有移植物的中间眼眶内塞转入硅橡胶管，促进上皮的再继续生；移去纱布作为支撑；腰大池引流不作为基本上技忍术的的发展于；广谱抗生素技忍术的的发展于 10 天或更长；

5. 外科手忍术技忍术的细节

翼管神经细胞是相符颈内食道断裂孔段的最重要红色；神经细胞导航可以帮助相符骨缝合的连续性，相比之下是粉蝶刁炉不当及再继续次外科手忍术高血压；在顺利进行阶梯下端四周边转换当年，均需对咽旁颈内食道段仔细评论者；在顺利进行阶梯深部脊椎起来磨除时，建议在阶梯旁延续薄层脊椎起来，以保护颈内食道；在推开硬脑内层之当年，均需缝合并不需要的脊椎起来，以便能约达到充分的硬内层内渗转入；早期确认 VI 神经细胞，对必要推开硬脑内层及缝合至关最重要。

腹底修缮时均需受制于阶梯的角度，当阶梯的角度过大时，鼻中会隔花药有意味著必须只不过隔开腹底外周的下部；后腹赤腹底多层修缮很有必要；后腹赤脑内层瘤之外性脑积水均需在缝合当年顺利进行处理。

败血症

败血症可以按严重冲击往往分成轻度和严重冲击败血症；按遭遇的时间分成早期和迟样貌败血症。

轻度败血症很少造成了死亡，对高血压的生活冲击有所，可以采行温和治疗法后消退。严重冲击败血症较强极高的致残率和死亡率；腹内败血症包括受损神经、腹神经细胞、血管壁及腹内层刁。

消化道转入时可如此一来造成了症状，或易感青光眼及通过气腹的不论如何现像造成了症状。忍术中会因涉及到多条最重要血管壁，致病症的风险增加。常见的血管壁包括：粉蝶咽食道、颔食道及其现今；颈内食道；举例来说食道、椎食道及其现今；腹底腹内层刁。

早期败血症主要是消化道转入时、忍术四区病症、脑受损及神经细胞受损；迟样貌败血症包括青光眼、病症、粘连和感染。

忍术后管理工作

忍术后的恢复不只能与忍术中会转换之外，忍术后的管理工作也很最重要。广谱抗生素应在忍术中会给予，忍术后持续 10 天；10-14 天时拔出气管纱布移去物；捕捉到有无消化道转入时的遭遇；用 0.9% 的生理盐水灌洗气管。

典型确诊

确诊 1：

女同性恋，50 岁，因持续性无能为力 4 月末，胳膊 MRI 注意到腹内不论如何性病症。查躯无阳性躯征，胳膊 CT 和 MRI 标示出：设在硬内层内，增强显著，举例来说设在阶梯中会段；压迫轴突腹侧，侧血管壁壁轻度扩张。

绘出 3. A：忍术当年矢状位 T1 弱化核酸；B：忍术当年水平位 T2 核酸；C：忍术后即刻矢状位 T1 核酸；D：忍术后即刻水平位 T2 压脂核酸

经阶梯内镜转入四路及腹底修缮缝合；忍术中会见包上左侧 VI 神经细胞，致神经细胞牵拉过度；仍要约达将近全切，左侧下侧边残余大部分。忍术后高血压 VI 神经细胞麻痹，消化道转入时；再继续次行腹底修缮和血管壁壁腹腔闭环。

绘出 4. 忍术中会绘出像。A：阶梯脊椎起来磨除后渗转入后腹赤硬脑内层；B：的下缘可见轴突和椎举例来说食道；C：瘤内诱发后，向左侧顶端；D：用侧鼻中会隔花药修复腹底。（批注：Bas，举例来说食道；VI 神经细胞，外展神经细胞；ICA，颈内食道；Tu，；vert，椎食道）

确诊 2：

女同性恋，60 岁，因共济失调 3 月末住院治疗。技忍术手段检测注意到，后腹赤不论如何性病症。躯查无阳性躯征。胳膊 CT 和 MRI 标示出，硬内层内阶梯中会段显著增强的。轴突腹侧挤压，血管壁壁轻度扩张。

绘出 5. A：忍术当年矢状位 T1 弱化核酸；B：忍术当年水平位 T1 弱化核酸；C：渗转入后腹赤硬内层内结构上；D：左侧腹底下侧边残余组织起来。（批注：AICA，轴突下当年食道；bas，举例来说食道；VI 神经细胞，外展神经细胞；Tu，；vert，椎食道）

经阶梯内镜缝合，约达将近全切，下部少量残余；忍术后无神经细胞功能性有缺陷，但高血压在 2 周后因肺炎持续性败血症死亡。

确诊 3：

女同性恋，63 岁，因间断性无能为力和轻度认知障碍 1 年住院治疗。躯查无显著阳性躯征，胳膊 CT 和 MRI 标示出，硬内层内阶梯中会上段并向菱背植被的显著增强病症，使轴突腹侧显著挤压。

绘出 6. A：忍术当年矢状位 T1 弱化核酸；B：忍术当年冠状位 T1 弱化核酸；C：垂躯分块；D：下缘及渗转入左侧 VI 神经细胞；E：忍术后矢状位 T1 弱化核酸；F：忍术后水平位 T1 弱化核酸。（批注：PG，垂躯）

经阶梯内镜转入四路缝合，忍术中会为并不需要最大者往往的缝合菱背部，均需牵拉垂躯；最终约达次全切，在上端仍有残余；忍术后无神经细胞功能性有缺陷，早期出现受保护的垂躯功能性低下，均需激素替代治疗法。

经鼻内镜转入四路的绝对优势及太低

经鼻内镜转入四路最大者的绝对优势在于，能通过阶梯转入四路缝合后腹赤腹侧，并避免缝合神经组织起来，降低了腹神经细胞受损的意味著。该转入四路下可早期控制脑内层瘤的供血食道，减低忍术中会病症。另外，该转入四路缝合大部分脊椎起来和硬脑内层，可使约达 Simpson I 级缝合。

尽管，内镜外科手忍术必须提供 3-D 外科手忍术视角，但可以提供将近视角，及多个方向的视角。

内镜只能均需狭窄的外科手忍术出口处，外科手忍术视角四周边内有最重要神经细胞血管壁，外科手忍术遭遇病症的风险增加，仍有意味著遭遇消化道转入时和神经细胞受损的意味著。

经鼻内镜最大者的好处是，对缝合腹底侧边的更少，修复较少硬内层和腹骨外周有不方便，遭遇消化道转入时的意味著性很大。

总结

阶梯、小山斜四区及吊大孔四区脑内层瘤仍是外科手忍术治疗法较强终究性的传染病；

迄今，经鼻内镜缝合后腹赤腹侧脑内层瘤技忍术必须推广技忍术的的发展的原因，与经鼻内镜治疗法该口腔的认识水平更少，外科手忍术指征完全符合，缝合及腹底修缮不方便有关。

缝合后腹赤腹侧脑内层瘤最大者的终究还是外科手忍术转入四路选择的问题，仔细评论者影像活躯学，高血压临床状况及在手科学知识，可指导选择适宜的外科手忍术转入四路。

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