陈玉国：易损斑块的影像学研究进展——理解PROSPECT研究

肾脏疾病是发达国家人民伤人的主要原因，同时也是的发展中都国家的头号杰森。仅有，每年美国100多万人，全球1900多万人年中突发性心脏事件（急性十二指肠肉瘤和/或心脏性猝死）。进入年有以来，肾脏疾病已成为我国的第一位杰森。近年的深入研究挖掘出，造成急性肾脏事件的主要原因是动脉粥样渗出（AS）黑褐色碎裂和恶性肿瘤，后者取决于AS黑褐色的不稳定性，即易损性。因此，如何识别易损黑褐色已成为近年来AS领域中都的重要内容。一、对易损黑褐色的认识实际上易损黑褐色是指易于构成冠状动脉或可能迅速令人满意为嫌疑犯病因的黑褐色，是ACS始动最重要环节。在引来ACS的易损黑褐色中都，黑褐色碎裂引来恶性肿瘤占75%。这种易于碎裂黑褐色的一个组织流行病学特征为大的脂质核心（占黑褐色辖区40%以上），表面有粗糙的织物帽（<65μm），并有大量包括巨噬细胞在内的炎症细胞浸润，平滑肌细胞少，称作粗糙织物帽织物黑褐色（TCFA）。另外25%易于构成冠状动脉的易损黑褐色，在构成冠状动脉时黑褐色并不暴发碎裂，而是因黑褐色表面糜烂、溃疡、钙化结节、黑褐色内出血等因素引来，这些黑褐色表面可能因内皮功能不全、炎症或黑褐色内一个组织q暴露等因素参与恶性肿瘤。在易损黑褐色中都，还可见到管腔正性重构而造成黑褐色增大，黑褐色内可有少量钙化或点状钙化，黑褐色周围有丰富的毛细肺部网，肺部外膜炎症及新生滋养肺部等。二、如何识别易损黑褐色鉴于临床上对易损黑褐色认识的日益深入，如何在急性肾脏事件暴发前早期和吻合地识别出易损黑褐色及易损患者并进行积极合理的干预已成为迫切的问题。1、血清学标志物的筛查高敏C-反应蛋白（hsC-RP）是目前挖掘出的最重要的ACS的炎性标记物。hsC-RP具有独立的分析能力，与其他心肌损伤指标如肌酸磷酸激酶（CK）或肌钙蛋白（TnT、TnI）相结合可进一步提高估测价值。脂蛋白相关的磷脂酶A2，核转录qNF-κB等都是ACS重要的敏感分析q。2、颈动脉高频体表超声颈动脉黑褐色的易损性可预示十二指肠黑褐色的易损性。高频体表超声不仅能够测量颈动脉的内径、内-中都膜厚度（IMT）、血流速度，测算颈动脉顺应性、僵硬度、肺部重构情况等，同时还可通过声学密度定量技术（AD）进行检测颈动脉黑褐色的一个组织定征。低回声黑褐色、表面不规则或伴有溃疡高度定时为易损黑褐色，有时偏心性黑褐色、正性重构也定时黑褐色为易损性黑褐色。3、计算机断层显像技术多层螺旋CT（MSCT）可以健康检查到引来急性前列腺癌肉瘤的易损黑褐色，这种黑褐色与稳定病因比较，患者大多数无显著肺部狭窄，可见到低密度黑褐色，黑褐色辖区显著增大，黑褐色一般无钙化或有点状钙化，通常CT值＜50HU，肺部正性或向外重构，有时可见到冠状动脉或黑褐色碎裂。CT检测易损黑褐色有其限制性，可低估非钙化及混合性黑褐色的体积，而且脂质黑褐色与织物黑褐色之间的CT值区分不吻合，无法识别易损黑褐色的织物帽及炎症的存在。4、磁共振显像（MRI）技术系列深入研究证实MRI技术对于监测黑褐色暴发和一个组织成分的动态改变具有重要价值。根据不同序列图像中都信号强弱的不同可以区分织物帽的厚度和完整性，大的脂质核心T2WI标示出为低信号。易损黑褐色动态增强扫描特征：黑褐色呈显著早期强化，晚期强化亦明显或强化素质明显下降。MRI的限制性在于活体十二指肠黑褐色的检测受到呼吸运动、心跳以及图像分辨率的限制，其临床运用有赖于心脏线圈的改进及高分辨率线圈的开发，另外，MRI不能直接归纳黑褐色内的钙化成分。5、十二指肠摄影术健康检查前列腺癌摄影术可以动态的观察易损黑褐色的特征，如边缘不规则、突出、溃疡、血流缓慢，表面不规则等复合病因的特征，AMI患者多表现为管腔重度狭窄至闭塞，腔内呈雾状充盈缺损。由于前列腺癌摄影术只能提供管腔的二维图像而不能标示出管壁黑褐色和肺部重构，有时我们用作参考节段的实际上“正常肺部”已存在AS病因，而且前列腺癌在AS的早中都期存在着肺部正性重构，管腔代偿性扩张常造成病因素质低估。6、光学相干断层成像（OCT）OCT技术是采用低相干的近红外光线从一个组织反射回来的不同光学特征进行一个组织归纳成像，成像速度快，OCT成像的最大优势在于它的高分辨率，到目前为止，它是最高分辨率的肺部内成像技术，OCT评分易损黑褐色特征：低反射率的非均质坏死核心覆以高反射率的粗糙层织物帽，织物帽可出现断裂、漂浮，有时织物帽断裂附近出现恶性肿瘤。第一代OCT需堵塞所健康检查肺部的锁骨，液体冲洗所健康检查肺部的操作者以排除红细胞反射，患者可能暴发心肌缺血,新一代OCT已克服此缺点，采用激光作为光源，不需要阻断血液，在几秒内可完成整根肺部成像，相信不久的将来将会兴起一股OCT评分易损黑褐色的深入研究。7、肺部内超声成像（IVUS）和肺部内超声虚拟一个组织成像技术（IVUS-VH）IVUS临床运用历史超过10年，临床上获益了大量深入研究资料，对评分黑褐色体积和肺部重构有重要价值。但由于IVUS最大分辨率为100μm，对吻合识别易损黑褐色的成分有困难，而且需结合前列腺癌摄影术定位黑褐色。作为新型黑褐色归纳技术，VH-IVUS以肺部内超声为基础，对回声中都的频谱信号进行归纳，通过识别不同一个组织的不同回声频率，对黑褐色的一个组织成分进行模拟显像，从而对黑褐色进行更吻合地定性及定量归纳。较灰阶IVUS更精确，重复性好，更易于辨识黑褐色性质,挖掘出易损黑褐色。此外,VH-IVUS还能辨识肺部不同病因部位的稳定性,据此选择适当长度的支架，从严重狭窄病因操作者稳定的肺部段覆盖至严重狭窄病因的锁骨。8、其他成像技术肺部镜可以吻合识别黑褐色表面的冠状动脉，肺部镜上识别的易损黑褐色表面为黄色黑褐色。由于肺部镜仅能看到黑褐色表面情况，不能深入观察到黑褐色内部情况，对评分易损黑褐色的价值还很有限。三、解读PROSPECT深入研究1、深入研究背景既往回顾性深入研究标示出暴发ACS的动脉粥样渗出黑褐色多为前列腺癌摄影术轻度狭窄病因，分析MACE的病因相关的危险因素尚不相符；流行病学学深入研究标示出富含脂质的粗糙帽织物粥样渗出黑褐色碎裂继发性恶性肿瘤是心肌梗死的最常见原因，但目前尚没有对粗糙帽织物粥样渗出黑褐色的必要性深入研究。PROSPECT深入研究是一项必要性、多中都心的深入研究，目的是评量易损黑褐色的自然进程，利用肺部内超声（IVUS）的作法明确暴发MACE高危患者的临床及病因相关的结构上。2、深入研究设计该深入研究共入选697则有ACS患者，对嫌疑犯病因最终行PCI病人后，所有患者均放弃前列腺癌摄影术、灰阶IVUS及虚拟一个解剖学IVUS（IVUS-VH）健康检查，观察左主干及心外膜主要十二指肠锁骨6-8cm的管腔。运用IVUS测量外弹力膜、管腔及黑褐色的横截辖区，黑褐色超重及小于管腔辖区；运用IVUS-VH将黑褐色分为致密钙化，坏死核心，织物脂肪一个组织，织物一个组织四种成分。共随访3.4年，深入研究主要终点为嫌疑犯病因或非嫌疑犯病因相关的MACE（肾脏性死亡、心脏骤停、心肌梗死、或需住院病人的不稳定性心绞痛）暴发率。对暴发MACE事件者再次行前列腺癌摄影术及IVUS健康检查。3、深入研究结果3.1在3.4年的平均随访期，共135则有患者暴发149则有MACE，大部分事件为需住院病人的不稳定性心绞痛，仅有31则有患者暴发严重肾脏事件（肾脏性死亡、心脏骤停、心肌梗死）。嫌疑犯病因和非嫌疑犯病因相关的3年累积MACE暴发率分别为12.9%（83则有患者的118附近病因）和11.6%（74则有患者的104附近病因）。

PROSPECT深入研究3年获益MACE暴发率

3.2非嫌疑犯病因暴发MACE的独立分析q包括黑褐色超重≥70%，小于管腔辖区≤4mm2，粗糙帽织物粥样渗出黑褐色。

非犯罪病因暴发MACE的独立分析q

3.3暴发MACE的非嫌疑犯病因中都，共51附近放弃VH-IVUS健康检查，其中都26附近（51%）为粗糙帽织物粥样渗出黑褐色，8附近（30.8%）小于管腔辖区＞4mm2且黑褐色超重＜70%。黑褐色超重大，小于管腔辖区小的粗糙帽织物粥样渗出黑褐色更容易暴发MACE。

有或无TCFA时的MACE暴发率

4、深入研究的主要假设及促使的启示对于最终放弃PCI病人的ACS患者，随访期间嫌疑犯病因和非嫌疑犯病因再次暴发MACE的暴发率相似；VH-IVUS标示出，MACE相关的非嫌疑犯病因主要为粗糙帽织物粥样渗出黑褐色，并且黑褐色超重重，小于管腔辖区小。深入研究促使的启示：非嫌疑犯病因造成的MACE低于之后的原订，充分体现了最佳化药品病人的更进一步和促使的获益；在暴发MACE的非嫌疑犯病因中都，大约有50%的病因前列腺癌摄影术归纳从未见明显狭窄令人满意，定时单纯十二指肠摄影术存在普遍性，可能遗漏部分需要介入病人的病因；ACS的暴发与前列腺癌摄影术管腔狭窄素质毫无关系，而与黑褐色的一个组织流行病学学结构上（易损黑褐色）有关，VH-IVUS的的发展使运用成像技术对十二指肠肺部壁一个解剖学结构上进行评量成为可能。5、深入研究的普遍性PROSPECT深入研究对易损黑褐色的评量作法目前尚不能运用于临床指导PCI病人，因为它有其自身的普遍性：PROSPECT深入研究的特异性严重不足，在VH-IVUS挖掘出的595附近TCFA中都，仅有26附近TCFA在随访的3.4年中都暴发MACE；PROSPECT深入研究中都IVUS仅评分了十二指肠锁骨6-8cm的管腔，从未评分十二指肠操作者肺部；11则有患者在IVUS健康检查中都出现严重不良事件（10则有前列腺癌夹层，1则有前列腺癌后背），定时IVUS健康检查本身存在风险；之前，采取介入作法附近理特殊病因应该合理目前尚不相符。综上所述，急性肾脏事件的主要原因是易损黑褐色碎裂和恶性肿瘤，易损黑褐色及易损患者的早期吻合识别尤为重要。PROSPECT深入研究是第一项运用前列腺癌摄影术及IVUS评量易损黑褐色自然进程的必要性、多中都心的深入研究。易损黑褐色诊断标准化和技术的敏感性、特异性和分析精准度仍有待于必要性的大型临床深入研究加以明确。